N°184 - La santé pour tous : pour quand ?

Type de document : Article
Julio Javier Espindola

Santé et extrême pauvreté dans le monde

Résumé

Peut-on promouvoir la santé des plus pauvres sans agir sur les conditions de misère dans lesquelles ils vivent et sans qu’ils soient partie prenante de cette action ? Un expert international de la santé nous livre ici ses réflexions.

La pauvreté continue à mettre en danger les populations de notre planète. On estime qu’environ vingt  pour cent de la population mondiale survit dans une situation de pauvreté absolue, avec des revenus inférieurs à un dollar par jour. Presque la moitié de la population mondiale arrive à vivre avec moins de deux dollars par jour et différentes études montrent que ces chiffres continuent à empirer. En termes absolus, le monde compte plus de pauvres qu’il y a cinquante ans. Les pays les plus pauvres représentent vingt pour cent de la population mondiale et disposent seulement d’un peu moins de deux pour cent des revenus mondiaux. L’Amérique latine est la région qui a les disparités les plus grandes dans les revenus parmi toutes les régions en développement.

Il est de plus en plus évident que la pauvreté est plus qu’une carence de revenus et qu’elle ne peut pas être définie seulement en fonction des revenus. D’autre part les inégalités et les iniquités sanitaires qui en résultent sont de plus en plus importantes.

En ce qui concerne les « probabilités », ceux qui vivent dans une pauvreté absolue ont cinq fois plus de chances de mourir avant leur cinquième année de vie ; et deux fois et demie plus de chances de mourir entre quinze et cinquante-neuf ans que ceux qui appartiennent à des groupes de revenus plus élevés. Les différences concernant la mortalité maternelle sont encore plus dramatiques. Le risque de mourir durant la grossesse dans certaines populations de l’Afrique subsaharienne - où presque la moitié de la population vit en pauvreté absolue - est de un sur douze alors qu’il est de un sur quatre mille en Europe.

La pauvreté entrave des opportunités économiques, politiques, sociales, culturelles, civiques et physiques pour le développement d’une vie saine et digne. Elle affecte beaucoup d’aspects de la vie des populations : carences, insatisfaction des besoins primaires, insuffisance de revenus, privation de biens et de services, notamment de services essentiels comme l’éducation et la santé.

L’extrême pauvreté fait mal. On la ressent comme une maladie. Elle attaque les personnes non seulement du point de vue matériel, mais aussi du point de vue mental et moral. Elle ronge la dignité et amène au désespoir.  C’est comme si on était en prison en attendant d’être libéré. Les personnes en extrême pauvreté sont humiliées et exclues de toutes les opportunités. Les exclus n’ont plus d’appartenance aux communautés et ils sont dans une situation terrible de honte.

La santé précaire est aussi bien une cause qu’une conséquence de la pauvreté. Il est temps de reconnaître le rôle important que peuvent jouer les soins de santé à l’échelle mondiale. Dans une économie globalisée, la pauvreté d’une région menace les autres régions. La santé et la maladie sont « transportables ». Aussi les soins de santé peuvent être l’un des ponts les plus importants pour unir les destins des fortunés et des infortunés.

La misère est le fléau le plus mortel, le plus impitoyable et la principale cause de souffrance. Dans ce contexte la croissance de l’iniquité et le manque de solidarité sont une question de vie ou de mort.

L’objectif principal des organisations et Institutions nationales, internationales, publiques ou privées, qui travaillent dans le domaine sanitaire, doit être d’améliorer la qualité de vie des populations. Mais pour l’atteindre, il faut une conjonction des volontés et des expériences des acteurs sociaux concernés.

Les stratégies de « santé pour tous » et de « soins primaires de santé » sont aujourd’hui aussi importantes qu’il y a deux décennies, mais l’équité et la solidarité ont besoin de devenir des composantes explicites de ces stratégies (elles ont été amplement implicites jusqu’à aujourd’hui), surtout dans le contexte de la globalisation.

Il est important de bien comprendre les relations santé et pauvreté. En général, les pauvres ont une santé précaire et les pays pauvres ont les pires indicateurs de santé (mortalité infantile, mortalité maternelle, faible espérance de vie, malnutrition, etc.) Il en est de même pour les aspects relatifs à l’environnement et l’accès à l’information. Dans les pays riches, les gens ont plus de possibilités et d’opportunités pour accéder aux informations, ce qui favorise des comportements favorables à la santé. Ce dernier point est très important surtout pour les actions de promotion de la santé et la santé préventive. Malheureusement, même dans l’accès à l’information, il y a des iniquités et des discriminations.

Les indicateurs de santé sont le reflet non seulement du niveau de pauvreté, mais aussi des inégalités et des iniquités. En ce sens, il est évident que l’une des premières mesures à prendre pour contribuer à réduire la pauvreté est de favoriser l’accès aux services et structures de santé.

L’état de santé peut contribuer à la productivité d’un pays. Les malades ont une productivité faible et dans beaucoup de cas, ils ne peuvent pas contribuer du tout. Dans les pays pauvres, les gens en extrême pauvreté donnent à la santé une priorité secondaire. Cela est dû aux niveaux extrêmement faibles des revenus et au chômage. La mauvaise santé contribue à la pauvreté et celle-ci contribue à la mauvaise santé, c’est un cercle vicieux. La misère socio-économique oblige ces personnes à réduire leurs dépenses en nourriture et par voie de conséquence à augmenter leur risque de maladie.

Selon Amartya Sen, prix Nobel d’économie (1998), « l’équité en santé doit être une caractéristique centrale de la justice dans les accords sociaux en général. .. L’équité en santé ne concerne pas seulement la santé prise isolement, mais doit être abordée dans le cadre plus large de l’impartialité et de la justice des accords sociaux, y compris ceux qui concernent la distribution économique, en accordant une attention particulière au rôle de la santé dans la vie et la liberté de l’homme ».

Les politiques sociales devraient consacrer plus de ressources et de programmes aux groupes défavorisés. Dans ce but il faut des politiques de santé publique adaptées à des objectifs de promotion des services de soins et de prévention qui soient accessibles à tous. On doit prendre des mesures pour appuyer une nouvelle stratégie de santé publique et le secteur sanitaire doit participer activement aux efforts multisectoriels destinés à combattre les causes qui déterminent la mauvaise santé, telles que la pauvreté.

L’extrême pauvreté est un obstacle majeur pour l’équité dans le développement de la santé. L’équité requiert des moyens pour mesurer les disparités dans la situation sanitaire des groupes vulnérables et désavantagés. L’existence des exclus est une réalité que les politiques nationales doivent prendre en compte de façon prioritaire.

La santé doit être un pont vers les autres secteurs car en elle-même elle n’est pas contestée. A travers des débats sur la santé on pourrait construire un dialogue plus positif avec les autres secteurs. La collaboration intersectorielle est fondamentale. Le rapport Wresinski2 en a bien montré l’importance : « Les besoins et les aspirations d’une personne ou d’une famille ne peuvent être compartimentés. Le droit aux soins de santé est indivisible du droit à l’habitat ; le droit au travail et à la formation est indivisible du droit à vivre en famille. »

L’action internationale des organisations comme l’OMS, l’UNICEF, la Croix Rouge etc. peut beaucoup contribuer à réduire l’extrême pauvreté et à promouvoir l’équité. Ces organisations, ayant un mandat au niveau mondial et entretenant des relations avec tous les pays, peuvent agir sur les facteurs déterminants de la santé, intégrer différentes stratégies et travailler en association.

Il faut des réponses équitables aux besoins élémentaires : nourriture, logement, travail, éducation, sécurité etc. L’équité exige de reconnaître l’existence de besoins différents et cela va plus loin que l’égalité d’accès aux soins de santé. L’équité exige un engagement moral de la part de tous et surtout des décideurs politiques, car l’extrême pauvreté et l’exclusion sociale constituent une violation des droits de l’homme et du citoyen. Quand la satisfaction des besoins élémentaires demeure seulement un rêve, on est en train de violer ces droits.

C’est tout le sens du message du père Joseph Wresinski, gravé sur le Parvis des Libertés et des Droits de l’homme à Paris : « Là où les hommes sont condamnés à vivre dans la misère, les droits de l’homme sont violés. S’unir pour les faire respecter est un devoir sacré. »

Il est paradoxal de constater que des obstacles vers l’équité découlent des succès de la médecine et non pas de ses échecs. C’est le cas de l’innovation technologique. La médecine scientifique, au lieu de s’arrêter pour faire un bilan et voir la manière de distribuer plus équitablement les moyens et les connaissances déjà disponibles, continue à avancer sans se soucier des problèmes d’équité.

Dans ce contexte l’équité et la solidarité sont essentielles pour que les gens puissent vivre avec dignité. Cependant, toutes les mesures, propositions et actions énoncées dans cet article n’auront pas un vrai succès sans la participation de la communauté. Il faut un niveau élevé de participation et de contrôle des communautés pour les décisions concernant leur santé, leur bien-être et leur qualité de vie. Il faudra donc que les plus pauvres deviennent de vrais partenaires.

En ce sens il est essentiel que non seulement les gouvernements, mais aussi les organisations internationales aient comme première priorité d’écouter la voix des plus pauvres et des exclus, car ce sont eux qui nous montrent que la pauvreté est multidimensionnelle et complexe. Le père Joseph Wresinski disait à juste titre que « les pauvres sont les premiers experts en pauvreté ».

Il y a un dernier aspect qu’il faut mentionner : nous sommes forcés de constater que malgré plusieurs mesures préventives, la pauvreté continue de manière aiguë et cela surtout dans les pays en crise, où les modèles économiques n’ont pas fonctionné. Il faudrait que les organisations internationales aient comme rôle de dénoncer ces mécanismes d’exclusion et de lutter contre eux.

Finalement, il est important de ne jamais perdre l’espoir. Un proverbe dit : « Celui qui a la santé a l’espoir ». Dans la lutte vers l’éradication de l’extrême pauvreté dans le monde, nous devons tout faire pour que les pauvres ne perdent pas l’espoir et surtout pour que cet espoir devienne une réalité.

Notes de base de page numériques:

1 Cf. Rapport de lOrganisation mondiale de la santé (1985)
2 Cf. « Grande pauvreté et précarité économique et sociale », Conseil économique et social, France, 1987

Pour citer cet article :

Julio Javier Espindola. «Santé et extrême pauvreté dans le monde». Revue Quart Monde, N°184 - La santé pour tous : pour quand ?Année 2002Revue Quart Monde
document.php?id=2491

Quelques mots à propos de :  Julio Javier  Espindola

De nationalité bolivienne, docteur en médecine, Julio Javier Espindola est diplômé de l’Ecole nationale de santé publique de Rennes, des universités Rennes I, Paris VI et Boston. Le docteur Espindola travaille depuis de nombreuses années au sein de l’OPS/OMS (Organisation panaméricaine de la santé / Organisation mondiale de la santé). Il est actuellement en poste à Brasilia.